(vie privée)

Nom :

Prénom :

Nom de jeune-fille :

Rue :
Nr : Boîte :
Localité :
Code Postal :

Téléphone : Tel.Travail :

Fax : GSM :

E-mail:

Nr CCP ou compte bancaire :


Date de naissance : Nationalité :

Moyen de locomotion :

Voiture Moto Vélo Transports en commun

Connaissance des langues :

Néerlandais Français Anglais Allemand

Autres :

Dernier diplôme obtenu :

Primaire Technique Humanités inférieures

Humanités supérieures Supérieur

Vous préférez être :

Enquêteur téléphonique

Enquêteur face-to-face

Enquêtes téléphoniques depuis votre domicile (cati@home)


Comment avez-vous pris connaissance de NID?

Expérience éventuelle en tant qu'enquêteur :